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三叉神经痛合并斜坡囊肿一例报道

2019-05-30 14:49 来源:未知

  微血管减压术(microvasculardecompression,MVD)目前在临床上已广泛应用于原发性三叉神经痛的治疗。临床上,单纯显微镜下责任血管的发现率为25%~98%,手术失败和术后复发的原因主要是术中未能识别责任血管或者减压不充分。其中很大的原因是显微镜因角度问题本身有一定的盲区,再加上血管、岩骨遮挡,结果造成血管走形位置的判断错误。随着内镜技术不断普及,神经内镜应用于MVD的报道也逐渐增加。神经内镜下MVD的优势为可利用血管、神经和周围组织的间隙,抵近观察,完整地显露术野,避免了显微镜下的死角。2013年4月徐州市中心医院神经外科收治1例三叉神经痛合并斜坡囊肿患者,术中囊肿包绕脑干,且脑干穿动脉多、血管张力高,通过采用内镜清晰地显露术野,行MVD的同时完整切除肿瘤,现结合文献复习并报告如下。

  入院体检:神志清楚,语言流利,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,活动自如。左侧鼻翼及鼻翼旁触痛阳性。额纹对称,鼻唇沟等深,伸舌居中,颈软。四肢活动自如。初步诊断为“左侧三叉神经痛(V2、V3)”。

  患者入院后行三叉神经MRI检查,结果显示左侧三叉神经出脑干处被迂曲基底动脉压迫,两侧椎动脉汇合处脑干前方有类圆形结节改变。行MRI增强扫描显示该占位无明显增强(图1)。

  完善术前准备后行左侧乙状窦后入路三叉神经MVD,取耳后5cm直切口,在横窦下缘及乙状窦后缘用电钻及咬骨钳暴露直径约2cm的骨窗,弧形剪开硬膜,脑压板辅助释放小脑脑桥脚池脑脊液。显微镜下显露桥小脑角区。松解包绕三叉神经周围的蛛网膜,置入30°内镜,术中见三叉神经下方基底动脉并小脑前下动脉推移压迫外展神经及三叉神经出桥脑处,小脑上动脉在三叉神经上方压迫三叉神经穿入麦氏囊处。予以解剖游离上述血管神经后,神经血管间以涤纶棉隔离减压。

  再探查双侧椎动脉汇合至基底动脉处,可见有一乳白色、有完整包膜、类似果冻样占位病变,无血运,大小约0.8cmx0.5cmx0.5cm,位于基底动脉的前方以及面神经腹侧与基底动脉后方的夹角中。吸除前方占位病变,导入30°内镜,辅助下吸除夹角中病变。内镜辅助下再次确认三叉神经与血管的关系,确定涤纶棉的位置。

  术后患者三叉神经痛症状消失,无面听神经损伤症状,无后组颅神经症状。术后病理报告示斜坡囊肿(图2A),进一步病理学免疫组化染色检查显示细胞角蛋白(cytokeratins,CK)及人上皮膜抗原(epithelial membrane antigen,EMA)表达阳性。术后复查MR,未见占位病变(图2B)。

  随着显微神经外科的发展,MVD已取代了传统的神经切断术,成为治疗三叉神经痛的首选。原发性三叉神经痛病例并不少见,桥小脑角占位导致的三叉神经痛也偶有报道。本病例三叉神经痛系原发性,采用MVD治疗后疼痛症状消失。患者合并斜坡占位,术前根据影像学检查性质不明。术中因显微镜角度及脑干穿动脉走形问题,肿瘤无法全部观察到,使用内镜辅助观察,探査发现为白色胶冻样占位病变,明确病变位置后行手术切除。

  显微镜的管状视野存在固有的“死角”,且深部照明较差,神经内镜可以很好地弥补上述不足。神经内镜能提供良好的照明和局部放大,弥补了显微镜术野深部照明差的缺陷,能使三叉神经与周围血管的解剖结构更加明晰。利用神经内镜广角和成角的成像特点,无需过多牵拉脑干、小脑及神经组织,尤其在穿动脉血管张力高的情况下,从多个角度清晰显示微小穿支动脉及神经等显微镜的“死角”区域,近距离地辨认责任动脉,从而获得更为详尽直观的解剖信息。

  神经内镜下MVD的注意事项:(1)小脑半球表面铺薄脑棉,防止镜头及器械误伤小脑半球;(2)熟悉小脑脑桥角的显微解剖结构和熟练掌握神经内镜的技术特点,术中充分利用小脑脑桥角区的生理解剖间隙,置入神经内镜,抵近观察,避免不必要的牵拉;(3)岩静脉是后颅窝重要的引流静脉,位置深,岩静脉损伤是小脑脑桥角区手术出血的常见原因。术中置入、撤出神经内镜,调整内镜角度的过程中均可导致岩静脉撕裂出血。

  占位术后病理示囊肿,免疫组化染色显示CFC和EMA阳性,考虑为神经源性囊肿,上皮细胞胚起源。神经源性囊肿在颅内较罕见,其临床表现取决于发生部位。神经源性囊肿由囊壁和囊内容物组成,囊壁常由假覆层纤毛柱状上皮和立方上皮组成,接近50%的囊肿内层由胃肠道上皮组成,有17%的纤毛呼吸道上皮和残留有各种混合成分的上皮如胰腺和鳞状上皮,囊内容为胶冻状液体。囊壁上增殖标记Ki67阳性率很高。病理结果可协助确诊。

  作者:徐州市中心医院神经外科(殷杰、王翀、沙林、肖惠生);潍坊医学院临床医学系(孙恺)

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