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为什么我们应该继续测量中心静脉压?

2019-01-07 15:21 来源:未知

  中心静脉压(CVP)仍然是决定何时给予液体治疗的最常用的血液动力学变量。有趣的是,无数的试验证明,CVP在预测液体反应性方面,不是一个可靠指标,大多数临床指南不再推荐CVP用来评估液体反应性。

  尽管CVP目前面临非议,我们是否应该将CVP从我们通常的血液动力学评估中废弃呢?或者,是否仍然为患者评估提供些许的相关信息?接下来,我们将陈述一些观念(见表1)。从其生理意义到临床应用,这些观念可能有助于正确解释CVP测量。

  前负荷是舒张末期的心肌张力。CVP被用作监测前负荷,是因为压力和张力之间存在直接相关关系。然而,CVP是腔内压力,而前负荷不仅与血管内压力有关,而且与心脏周围压力有关。不考虑病理状态的话,心包腔内压力几乎与CVP相等,这种外部压力主要由胸膜腔压力(pleural pressure,Ppl)组成。CVP减去胸膜腔压等于跨壁压(transmural pressure,Ptm)。跨壁压与扩张心腔的力量有关,且实际上代表心脏前负荷。这是测量血管内压力时频繁出现误差的原因,也可以解释为什么要在呼气末期测量CVP。在正常情况下,胸膜腔压在呼气末期接近零,且周围压力可忽略不计,所以CVP最接近右心房跨壁压。然而,在病理情况下,胸膜腔压力显着增加,使得这种方法不可靠。病理状态下,如腹内高压或肺过度充气,上述情况尤其明显。在这些情况下,胸膜腔压力增加,并传递至心腔,引起CVP升高。然而,跨壁压和心脏前负荷是减少的。

  使用CVP估计前负荷时,需要考虑的另一个因素是,舒张末期心室容积(EDV)与压力的关系既不呈线性相关,也不是唯一的方式。事实上,当EDV增加,心房顺应性随着降低。所以,随着EDV增加,CVP会显著增加。而且,在一些病理情况下,如心肌缺血或感染性休克,这种关系经常发生改变。换句话说,根据实际的心房顺应性,相同的CVP可以与不同的EDV与之对应。

  最后,CVP是右心室(RV)功能与静脉回流相互作用的结果(见图1)。因此,单个CVP值可能对应着无数心脏功能和静脉回流状态。所以,CVP的变化可能是在心脏功能,静脉回流,或两者同时变化的结果。

  CVP作为前负荷指标不仅价值有限,也不能预测输液后心输出量(CO)是否会增加。因为CO变化不仅取决于前负荷的变化,而且取决于心室功能的变化。因此,CVP作为单一的前负荷估计值,不能可靠地预测输液后CO是否会增加。值得注意的是,这完全是一种生理上的,而非技术上的缺陷。所以,它不依赖于前负荷估测的精确度,无论是由CVP来估测,还是由其它前负荷变量来估测。

  静脉回流由静脉系统平均压力或平均充盈压力(MFP)与CVP之间产生的压力梯度来决定。静脉阻力与此梯度的作用相反,从而静脉回流简单关系描述为:(MFP-CVP)/静脉阻力。保持其它因素不变的情况下,任何CVP的增加都会导致压力梯度(MFP-CVP)降低,从而引起静脉回流减少。

  评估CVP对静脉回流的影响时,必须考虑血管内压力,而不是跨壁压。因静脉回流常被简化为连续回流到心脏,所以必须使用整个呼吸周期内CVP的平均值。

  毛细血管血流量取决于平均动脉压(MAP)和CVP之间的压力差。虽然,在正常情况下,即便是CO显著变化,自动调节机制会维持稳定MAP, CVP增加可显著影响组织血流量,特别是在低MAP的状态。因此,高CVP值,会降低(MAP-CVP)梯度,这样反过来,也会导致毛细血管和器官血流减少。

  在一个健康的人,CVP是接近于零,为了达到最佳的功能状态,心脏总是努力保持CVP尽可能低。因此,在正常情况下,静脉回流的变化或CO的变化,通常不总是伴随在CVP显著变化之后。这是因为,CVP是由静脉回流和右室功能之间的相互作用而决定的。只要右室功能得以保留,CVP将保持尽可能最低。换句话说:心脏通过调节CO来微调CVP。因此,CVP应该被定义为右室功能和静脉回流的一种偶联指标,而不是一个前负荷变量指标。

  无论其原因如何,高CVP总是会对静脉回流和毛细血管血流产生不利的影响。这就是为什么高CVP值会增加病死率和肾功能衰竭发生率的原因。因此,高CVP值应被视为警报信号,并应启动紧急诊断评估以明确其潜在的原因(见表2)。然而,重要的是,请记住,高CVP值可能是好几种病理状况的结果,且可能对应着各种不同的前负荷状态。所以,根据不同的原因,治疗方法可能会大相径庭。全面的超声心动图评估,可能有助于发现所涉及的主要机制。

  输液旨在达到任意的CVP值,缺乏生理学依据。追求固定值的CVP数值,如12 cm H 2O,对于心室功能不全的患者可能是有害的,而对于腹内高压患者,这个CVP值可能代表前负荷不能满足需要。

  然而,由于健康的心脏总是伴随尽可能低的CVP值,输液后CVP显著升高,应被解释为右室功能障碍的早期征兆。超出这一临界点,给予更多的液体可能会使心脏功能恶化,并影响静脉回流和毛细血管血流灌注。所以,CVP指导液体治疗的作用,不是确定该输入多少液体,而是何时该停止输液。

  因为,将CVP和CO纳入一起分析时,CO和CVP的变化可提供静脉回流和心脏功能变化的信息

  有人认为 ,单独的CVP数值难以解读。然而,将CVP和CO放在一起评估,可以提供有价值的信息,即提示心脏功能和/或静脉回流正在发生的变故。

  因为CVP是由右室功能与静脉回流之间的相互作用来决定的,所以CVP和CO的改变是由特有的外周(静脉回流)和中枢(心脏功能)之间的关系决定的。因此,当CO和CVP以相同方向改变时,它们主要反映静脉回流的变化(要么(MFP-CVP)压力阶差增加,要么静脉阻力下降)。另一方面,当CO和CVP以相反方向变化时,它们通常反映心脏功能的变化(见图1)。

  用好CVP这个监测指标,需要对其生理基础和局限性有深入的认识。在这方面,我们坚信,理解了这些生理学特点,CVP监测仍然还会在血液动力学评估中发挥作用。

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